Recueil de besoins pour une complémentaire santé
Ce questionnaire nous permet de comprendre vos exigences et vos besoins en complémentaire santé, conformément à l’article L.521-4 du Code des assurances.
Il concerne les particuliers, familles, retraités et travailleurs indépendants, ainsi que les besoins de surcomplémentaire.
⏱️ Prévoyez environ 5 à 7 minutes.
Répondez pour toutes les personnes à couvrir. Toutes les questions affichées sont obligatoires, sauf le dépôt du contrat.
Ce n’est pas un questionnaire médical.
N’indiquez aucun diagnostic, traitement, résultat d’examen, numéro de Sécurité sociale ni donnée bancaire. Aucun document médical n’est demandé.
Vos données sont utilisées pour traiter votre demande. Les informations légales et vos choix de contact figurent en bas du formulaire.
🔒
Consulter notre politique de gestion et de protection des données personnelles.
👤 1 / Vous et les personnes à couvrir
➡️ Votre numéro de téléphone
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Renseigner votre numéro ne vaut pas accord pour être appelé : votre choix sera recueilli séparément à la fin.
➡️ Votre adresse complète — numéro, voie et complément éventuel
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➡️ Votre date de naissance
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➡️ Votre situation professionnelle
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➡️ Votre régime d’assurance maladie
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➡️ Souhaitez-vous couvrir votre conjoint(e) ?
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➡️ Avez-vous des enfants à couvrir ?
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➡️ Information des autres bénéficiaires
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➡️ Quelle est votre couverture actuelle ?
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➡️ Votre contrat actuel en quelques mots
Indiquez l’assureur, la formule et la cotisation mensuelle si vous les connaissez. Précisez une éventuelle date de fin de couverture ou de portabilité. Vous pouvez écrire « À vérifier ». Sans numéro d’assuré ni donnée médicale.
➡️ Votre objectif principal
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➡️ Date de début de couverture souhaitée
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Votre conseiller vérifiera cette date avant toute souscription. Ne résiliez pas votre contrat actuel avant validation du remplacement.
➡️ Votre budget mensuel pour toutes les personnes à couvrir
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Indiquez un montant ou une fourchette en euros. Si vous souhaitez d’abord comparer, écrivez « À définir avec le conseiller ».
📎 Vous avez déjà un contrat santé ? Joignez-le ici pour comparaison — facultatif
Contrat, tableau de garanties ou avis de cotisation. Masquez les coordonnées bancaires, le numéro de Sécurité sociale et les données inutiles. Aucun document médical (ordonnance, compte rendu, décompte ou devis de soins nominatif).
⭐ 3 / Vos besoins en 12 notes
Une note par famille de garanties, de 1 à 5 étoiles.
★ 1 : aucun renfort demandé / peu prioritaire
★★★ 3 : important
★★★★★ 5 : indispensable
Les notes 2 et 4 servent à nuancer. Si un poste ne vous concerne pas, choisissez 1. Toutes les notes sont obligatoires. Elles expriment vos priorités, pas un niveau de remboursement. Une note de 1 ne supprime pas les garanties de base.
🏥 Hospitalisation et chirurgie
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Frais de séjour, honoraires et dépassements du chirurgien/anesthésiste, forfait journalier, urgences, actes lourds, soins de réadaptation, psychiatrie, hospitalisation à domicile et transport sanitaire.
🛏️ Chambre particulière et confort
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Chambre avec nuitée ou en ambulatoire ; lit, repas et hébergement d’un accompagnant. Les limites de durée seront vérifiées.
🩺 Consultations et soins courants
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Généralistes, spécialistes, dépassements OPTAM et hors dispositif, actes techniques, imagerie, analyses, infirmiers, kinésithérapie, orthophonie et autres auxiliaires médicaux.
🦷 Dentaire et orthodontie
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Soins, prothèses 100 % Santé ou à prix libres, inlays/onlays, implants et piliers, parodontologie ; orthodontie enfant ou adulte, remboursée ou non.
Lunettes 100 % Santé ou à prix libres, verres simples, complexes ou progressifs, adaptation et appairage ; lentilles remboursées ou non, chirurgie réfractive.
Appareils 100 % Santé ou à prix libres, piles, entretien, réparations et accessoires.
💊 Pharmacie et prévention
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Médicaments remboursés ou non, automédication, vaccins, contraception, sevrage tabagique, bilans, dépistages et activité physique adaptée.
🦽 Matériel médical et appareillage
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Semelles, orthèses, chaussures orthopédiques, prothèses externes ou capillaires, fauteuils roulants, lit médicalisé, dispositifs à domicile, contention et fournitures.
🌿 Médecines complémentaires et psychologie
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Ostéopathie, chiropraxie, acupuncture et autres pratiques, diététique, pédicure-podologie, psychomotricité/ergothérapie ; psychologue dans ou hors dispositif remboursé.
👶 Maternité et naissance
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Garanties maternité, dépassements, chambre et accompagnant, prime naissance/adoption et frais de procréation médicalement assistée non remboursés.
Soins et surveillance médicale, mais aussi transport et hébergement selon le contrat.
🤝 Services, assistance et étranger
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Tiers payant, réseaux de soins, téléconsultation, second avis, gestion des remboursements ; aide à domicile, garde d’enfants, soutien scolaire, aidants ; soins à l’étranger, assistance et rapatriement.
🎯 Vos priorités et précisions à connaître
Indiquez vos 2 ou 3 priorités, les montants souhaités ou les différences entre bénéficiaires. Exemple : « Dentaire surtout pour l’orthodontie de l’enfant ; chambre à 70 €/jour ». Signalez ici un besoin frontalier/expatrié, un besoin immédiat ou une hésitation. Sinon, écrivez « Rien à ajouter ». Aucun diagnostic ni détail médical.
✅ Votre conseiller précisera les sous-postes prioritaires avec vous et comparera plafonds, délais d’attente, exclusions, durées de prise en charge, renouvellements et restes à charge. Le 100 % Santé et les garanties à prix libres seront expliqués selon vos choix. Les prestations évoquées ne sont pas toutes incluses dans tous les contrats.
🔒 4 / Informations légales et validation
Votre demande d’étude
Ce recueil prépare l’analyse de vos exigences et besoins en complémentaire santé au titre de l’article L.521-4 du Code des assurances. L’envoi du formulaire ne vaut ni souscription, ni acceptation d’une offre, ni résiliation de votre contrat actuel. Votre conseiller vous remettra une proposition et les raisons du conseil avant toute souscription.
Votre intermédiaireCONSEILLONS ENSEMBLE — SAS — RCS Pontoise 925 330 177 — 21 rue Auguste Méry, 95150 TAVERNY. Courtier en assurances immatriculé à l’ORIAS sous le n° 24 003 602 (
www.orias.fr). Contact :
contact@conseillonsensemble.com — 06 61 68 11 51.
Responsabilité civile professionnelle : Lloyd’s Insurance Company SA, par l’intermédiaire de +Simple, contrat n° BZIA0000653. Activité sous le contrôle de l’ACPR :
acpr.banque-france.fr.
Le cabinet n’est pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec un assureur. L’étude ne prétend pas couvrir exhaustivement tous les contrats du marché. La rémunération peut comprendre des commissions versées par les assureurs ou courtiers grossistes, ainsi que d’éventuels frais ou honoraires communiqués préalablement à la souscription.
Réclamations et médiationAdressez votre réclamation à
contact@conseillonsensemble.com ou à CONSEILLONS ENSEMBLE, 21 rue Auguste Méry, 95150 TAVERNY. Accusé de réception sous 10 jours et réponse sous 2 mois. Si la réponse ne vous satisfait pas ou à l’issue de 2 mois, vous pouvez saisir la Médiation de l’assurance — Pôle Planète CSCA — TSA 50110 — 75441 Paris Cedex 09 :
www.mediation-assurance.org.
📄 Retrouvez les informations complètes sur les activités, partenaires, rémunérations, réclamations et droits dans notre
Document d’entrée en relation (DER).
🔒 Politique de traitement et de protection des données
🔹CONSEILLONS ENSEMBLE, responsable du traitement, utilise les données nécessaires pour étudier votre demande et établir un devis, sur le fondement des mesures précontractuelles prises à votre demande (article 6.1.b du RGPD). En cas de souscription, les données nécessaires sont traitées pour l’exécution du contrat. Les traitements imposés par la réglementation, notamment en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme (LCB-FT), reposent sur les obligations légales applicables (article 6.1.c du RGPD).
🔹La prospection commerciale par téléphone repose sur votre accord distinct, recueilli ci-dessous. Prendre connaissance du présent recueil, du DER et de la politique de protection des données ne vaut pas accord téléphonique. Un refus n’empêche pas le traitement de votre demande par un autre moyen d’échange.
🔹Seules les personnes habilitées du cabinet et les destinataires dont l’intervention est nécessaire à votre dossier peuvent accéder aux données concernées : assureurs, réassureurs, prestataires et partenaires intervenant dans votre demande, ainsi que les autorités et organismes légalement habilités.
Conservation des données selon leur finalité :
• Dossier de devis : jusqu’à 2 ans, dans la limite de ce qui est nécessaire au suivi de la demande ; les pièces nécessaires à la preuve peuvent faire l’objet d’un archivage séparé pendant les délais de prescription applicables.
• Contrat : pendant sa gestion, puis archivage des seules pièces nécessaires pendant les délais légaux applicables.
• LCB-FT, lorsque ces obligations s’appliquent : 5 ans à compter du terme prévu par la réglementation applicable, notamment la fin de la relation d’affaires pour les pièces d’identification.
• Preuve du consentement téléphonique : 3 ans à compter de son recueil. L’accord lui-même n’autorise les appels que pendant un an au maximum, sauf retrait antérieur, sans renouvellement automatique.
🔹Le refus ou le retrait de l’accord téléphonique est enregistré afin de respecter votre choix. Il ne supprime pas les traitements nécessaires à votre demande, à votre contrat ou à nos obligations légales.
🔹Vous disposez, dans les conditions prévues par le RGPD, de droits d’accès, de rectification, d’effacement, de limitation et de portabilité de vos données, ainsi que d’un droit d’opposition selon le fondement du traitement. Vous pouvez définir des directives concernant vos données après votre décès et retirer votre consentement à tout moment lorsque le traitement repose sur celui-ci.
Pour exercer vos droits, vous pouvez écrire à CONSEILLONS ENSEMBLE – 21 rue Auguste MERY – 95150 TAVERNY ou par mail 📧 à
contact@conseillonsensemble.com.
Vous pouvez également adresser une réclamation à la
CNIL.
Informations collectées dans ce recueil santé
Nous demandons les coordonnées, éléments de tarification et préférences de garanties utiles à votre étude. Ne renseignez aucune donnée médicale détaillée. Toutes les réponses affichées sont obligatoires ; le dépôt du contrat actuel est seul facultatif. Masquez les données inutiles avant de le transmettre. Les champs conditionnels ne sont demandés que si votre situation le justifie.
Dans le cadre de son activité, le cabinet peut utiliser des outils d’intelligence artificielle, notamment Gemini Workspace exclusivement comme aide à l’analyse de documents, à la comparaison de contrats et/ou à la préparation de certains éléments de connaissance client (KYC). Ces outils sont utilisés dans un environnement professionnel sécurisé et cloisonné ; les données Workspace ne sont pas utilisées pour entraîner les modèles d’IA sous-jacents sans autorisation et le traitement est réalisé dans le respect des paramètres de sécurité et de confidentialité retenus par le cabinet. En toute hypothèse, ces outils n’ont qu’un rôle d’assistance : aucune analyse, comparaison, restitution ou recommandation n’est transmise au client sans contrôle, validation et, si nécessaire, correction par un professionnel du cabinet. Cette organisation s’inscrit dans notre exigence de transparence, de confidentialité et de maîtrise humaine du conseil.
✅ Prise de connaissance des informations
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📞 Votre choix concernant les appels téléphoniques
➡️ Acceptez-vous que CONSEILLONS ENSEMBLE vous contacte par téléphone pour établir et vous présenter des devis, ainsi que ses offres d’assurance, d’épargne, de retraite, de crédit et de conseil patrimonial ?
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Votre accord est valable un an à compter de votre réponse, sans renouvellement automatique. Vous pouvez le retirer gratuitement à tout moment, oralement lors d’un appel ou à
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Votre numéro de téléphone ne sera pas utilisé pour la prospection en cas de refus. Vous pouvez envoyer ce formulaire et poursuivre votre demande par e-mail. Cet accord téléphonique n’autorise pas l’envoi de publicités par e-mail ou SMS ni la prospection par des partenaires pour leur propre compte.
✅ Exactitude de vos réponses
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Votre signature — validation du recueil
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🔒 Les informations nécessaires à l’étude de votre demande et à l’établissement d’un devis sont traitées par CONSEILLONS ENSEMBLE dans le cadre des mesures précontractuelles prises à votre demande. La prise de connaissance du DER et de la politique de protection des données est distincte de votre choix concernant les appels commerciaux. Votre réponse « Non, je refuse. » n’empêche pas l’envoi du formulaire ni la poursuite de votre demande par un autre moyen d’échange.
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